※この用紙を印刷して、ＦＡＸにてお申し込み下さい。（画面入力後印刷して頂くと便利です）

NPO建設副産物リサイクル促進機構（COBRA）　入会申込書

私は下記会員区分の会員として入会を申し込みます。FAX 072-671-9565

　　

会員区分	1.正会員か賛助会員のどちらかをお選び下さい。 2.賛助会員の場合は、個人会員か団体会員のどちらかをお選び下さい。
	正会員　　個人会員（年会費10,000円） 　賛助会員 　　　　個人会員（年会費5,000円）　　　団体会員（年会費30,000円以上）
氏名	（フリガナ） （賛助の団体会員の場合は、代表者名をご記入下さい）
生年月日／ 性別	（西暦）年 　　　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 　　　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　　　　男　　　女
勤務先	会社名／ 団体名	（フリガナ）
	所属
	住所	〒-（都道府県） 　　　　 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 栃木県 茨城県 千葉県 群馬県 埼玉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 静岡県 富山県 石川県 福井県 愛知県 岐阜県 三重県 奈良県 和歌山県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 鳥取県 岡山県 広島県 島根県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （フリガナ）
	TEL／FAX	TEL　FAX
自宅	住所	〒-（都道府県） 　　　　 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 栃木県 茨城県 千葉県 群馬県 埼玉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 静岡県 富山県 石川県 福井県 愛知県 岐阜県 三重県 奈良県 和歌山県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 鳥取県 岡山県 広島県 島根県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （フリガナ）
	TEL／FAX	TEL　FAX
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専門／ 活動分野
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自己PR
申込日	平成 　　　　 16 17 18 19 20 年 　　　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 　　　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
紹介者

（事務局記入欄） 受付日 平成　 　年 　　月 　　日 承認日 平成　 　年　　 月　 　日 会員番号：